Editorial Oxford University Press Lozano A. Reanimacin Cerebro Cardiopulmonar. En: Lozano A. Urgencias en Medicina Interna. Editorial Surcolombiana Algoritmo Algoritmo 1 1. No es raro encontrar diferentes tipos de situaciones clnicas acompaadas de Crisis Hipertensivas, como eventos coronarios agudos, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal aguda, etc. Aumenta la incidencia de la morbimortalidad, si esta es severa y no es tratada de forma rpida, por este motivo requiere muchas veces de un rpido control de la presin arterial PA en el Servicio de Urgencias, Quirfanos y Unidad de Cuidados Intensivos.
Elevacin severa en la presin sangunea de novo o una exacerbacin aguda de una HTA crnica. La hipertensin arterial HTA afecta a cerca de 1 billn de personas a lo largo del mundo y es responsable aproximadamente de 7. En Estados Unidos en el ao ms de Emergencia hipertensiva: Es aquel paciente que presenta un aumento severo de la tensin arterial diastlica no necesariamente siempre mayor de mmHg con evidencia clnica o paraclnica de lesin o disfuncin de rganos blancos, y que puede cursar con:.
Accidente cerebrovascular trombtico o hemorrgico. Hemorragia sub-aracnoidea. Encefalopata hipertensiva. Diseccin artica aguda. Edema pulmonar agudo. Angina inestable. Infarto agudo del miocardio. Falla renal aguda. Crisis por feocromocitoma. Crisis inducida por drogas: interaccin de inhibidores de la monoamino oxidasa IMAO y Tiramina, sobredosis de Cocana y fenilpropanolamina. Urgencia hipertensiva: Se presenta en el paciente con aumento de la tensin arterial diastlica mayor de mmhg, sin evidencia clnica ni paraclnica de compromiso de rganos blancos, y que en ocasiones se presenta con:.
Suspensin de drogas antihipertensivas Clonidina y Betabloqueadores. Hipertensin arterial severa peri-operatoria. Trauma crneo-enceflico agudo. Hipertensin arterial no controlada en pacientes que requieren ciruga urgente. Sndrome Guillain Barr. Glomerulonefritis aguda. Es importante hacer nfasis en la historia clnica, la cual nos puede ayudar al diagnstico, conducta a seguir y pronstico.
Historia personal sobre enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renal o Diabetes Mellitus. Resultados y efectos de terapias antihipertensivas previas. Averiguar por sntomas que sugieran hipertensin arterial secundaria. Averiguar por factores de riesgo cardiovasculares obesidad, tabaquismo, alcoholismo, hiperlipidemias y diabetes.
Preguntar por el uso de anticonceptivos orales, Aines, antihistamnicos, vasoconstrictores nasales, agentes anorexgenos, ciclosporina, antidepresivos, tricclicos, cocana, IMAO. Examen fsico Dos o ms medidas de tensin arterial con el paciente acostado o sentado y de pies s las condiciones lo permiten. Verificacin en el brazo contra lateral en coartacin de la aorta hay discordancia de la tensin arterial.
Fundoscopia, para clasificar dentro de la escala de Keith y Wagener: Retinopata GI: Prdida de la relacin arteria vena. Retinopata GII: Arterias en hilos de plata. Retinopata GIV: Papiledema.
Examen del cuello buscando soplos carotdeos, venas distendidas y aumento de la glndula tiroides. Examen cardaco para buscar taquicardia, aumento del. Examen del abdomen para documentar soplos estenosis en arteria renal aumento del tamao renal rin poliqustico dilatacin de la aorta coartacin artica. Examen de las extremidades para valorar pulsos arteriales perifricos disminuidos o ausentes diseccin artica, coartacin de la aorta, enfermedad vascular perifrica.
Examen neurolgico buscando hallazgos compatibles con encefalopata o accidente cerebrovascular. Hemograma y frotis de sangre perifrica con el fin de detectar anemia hemoltica microangioptica.
Glicemia para descartar Diabetes Mellitus asociada. Creatinina y Nitrgeno Urico para valorar funcin y establecer impacto sobre el rin.
Uroanlisis para documentar proteinuria, hematuria o cilindruria en caso de compromiso renal. Electrolitos sodio, potasio, por cuanto se puede estar presentando hipokalemia por uso de diurticos para el tratamiento de la hipertensin arterial, la cual puede predisponer al desarrollo de arritmias. Electrocardiograma para evidenciar isquemia, arritmias o hipertrofia del ventrculo izquierdo. Diseccin artica: signo del calcio. Es la separacin mayor de 10 mm entre la ntima calcificada y el borde externo de la aorta.
Observacin: Cuando es una urgencia hipertensiva, por lo menos ocho 8 horas antes de ser enviado a la casa. Reposo absoluto. Medidas especficas a. Frmacos para el tratamiento de las Emergencias Hipertensivas. Nitroprusiato de sodio: Frmaco de eleccin en el manejo de la mayora de emergencias hipertensivas especialmente cuando cursan con:. Debe utilizarse bomba de infusin para su administracin. Mecanismo de accin: Estimula la guanilato ciclasa produciendo aumento de la GMP cclico con la consecuente relajacin del msculo liso de las arteriolas y por lo tanto disminucin de la resistencia perifrica y tensin arterial.
Nitroglicerina: Muy utilizada en pacientes con emergencia hipertensiva complicada con:. Diluir una ampolla hasta cc en DAD.
Mecanismo de accin: Al igual que todos los nitratos producen relajacin del msculo liso vascular por aumento en los niveles de la GMP cclico, ocasionando como efectos hemodinmicos importantes:. Disminucin del consumo de oxgeno por: Aumento de la capacitancia venosa.
Disminucin de la precarga miocrdica. Aumento de la suplencia de oxgeno por: Dilatacin coronaria. Inhibe vasoespasmo. Aumenta el flujo sanguneo colateral en zonas isqumicas. Aumento de la perfusin subendocrdica. Mecanismo de accin: Es un bloqueador de los canales de calcio lento, para uso parenteral, ha mostrado ser seguro y efectivo para producir una reduccin gradual de la presin arterial; pertenece a la clase de los calcioantagonistas de las Dihidropiridinas, con el uso de ellos se ha observado depresin miocrdica mnima y en el sistema de conduccin in vivo.
Efectos secundarios: Hipotensin especialmente en pacientes con estenosis artica Taquicardia Palpitaciones Exacerbacin de la I. C en pacientes con disfuncin severa del ventrculo izquierdo Cefalea Astenia Enrojecimiento facial Nuseas Edema maleolar Bradicardia, hipotensin y bloqueo AV con sobredosis. Dosis: Bolos IV: 1,25 mg- 5 mg cada 6 horas suministradas durante 5 minutos , inicio de accin entre minutos con un efecto pico de horas.
Mecanismo de accin: Este medicamento es un IECA donde el enalaprilato, es la forma inmediatamente bioactiva de la prodroga Enalapril, que bloquea la conversin de la angiotensima I en angiotensina II, produciendo de esta manera vasodilatacin y disminucin en la secrecin de Aldosterona. Esmolol: Es un bloqueador Beta adrenrgico que tiene una vida media corta menor de 10 minutos. Este agente est disponible para uso IV en bolo e infusin.
Es de particular valor en:. Diseccin artica Hipertensin perioperatoria Tratamiento de taquicardia supraventricular Muy efectiva en convertir una fibrilacin auricular reciente en un ritmo sinusal. Dosis: Bolo 0. Mecanismo de accin: Bloquea los receptores selectivos Beta 1, e inhibe los receptores Beta 2 a altas dosis. No requiere de ajuste en falla renal o heptica. Mecanismo de accin: Es un agonista del receptor A1 de la dopamina, sin efectos en los receptores alfa y beta.
Produce vasodilatacin arteriolar y reduccin de las resistencias perifrica, con inicio rpido de la accin a los 5 minutos, respuesta mxima a los 15 minutos y duracin de 60 minutos. Se metaboliza en el hgado, sin participacin de la citocromo P Clevidipina: Est recomendada en emergencias hipertensivas que cursan con: Angina de pecho POP de ciruga cardiaca Disfuncin renal.
Mecanismo de accin: Bloqueador de los canales de calcio. Labetalol: Es recomendado en emergencias hipertensivas que cursan con:.
Enfermedad cerebrovascular Pre-eclampsia severa - Eclampsia Feocromocitoma Angina de pecho Diseccin artica Intoxicacin con cocana. Dosis: Se pasa un bolo de 50 mg IV en un minuto y luego se deja una infusin de 0. La infusin se prepara diluyendo mg en ml de SSN. La dosis total no debe exceder mg. Mecanismo de accin: Es un bloqueador competitivo no selectivo beta adrenrgico y bloqueador selectivo de los receptores alfa 1 post-sinpticos.
La actividad bloqueante beta es 3 a 7 veces mayor que la alfa 1. Bloquea los receptores beta 1 del corazn, los beta 2 del musculo liso vascular y bronquial y los alfa 1 del musculo liso vascular, de esta manera produce vasodilatacin con disminucin de la presion arterial, sin una disminucin importante de la frecuencia cardiaca basal, gasto cardiaco ni volumen sistlico.
Su inicio de accin se presenta en los primeros 5 a 10 minutos y la duracin de la accin es de 3 a 6 horas. Una vez iniciado cualquiera de los antihipertensivos parenterales mencionados anteriormente, en el control inicial de la Emergencia Hipertensiva, concomitantemente se inician los antihipertensivos orales, los cuales son seleccionados de acuerdo al sexo, edad, raza y enfermedades subyacentes, y cuya dosis se ajustar segn la tensin arterial.
Indicaciones de los antihipertensivos orales aunados a los parenterales segn genotipo, fenotipo o comorbilidades del paciente. B Betabloqueadores: Joven Blanco. Hiperkintico Angina de pecho Post infarto agudo del miocardio Migraa Temblor senil. Antihipertensivo ideal en la emergencia hipertensiva Accin rpida. Reversibilidad inmediata. Mnimos efectos sobre el sistema nervioso central.
No taquifilaxis. Baja toxicidad. Preservacin de la filtracin glomerular y flujo sanguneo renal. Pocas interacciones con otros medicamentos, especialmente con agentes anestsicos y vasoactivos. Tener mnima activacin simptica.
Fcil de utilizar. Bajo costo. El medicamento que ms cumple con estas caractersticas es el Nitroprusiato de Sodio. Nifedipina: Los medicamentos incluidos como bloqueadores de los canales de calcio Diltiazem, Nifedipina, Verapamilo , tienen una eficiencia antihipertensiva similar en la hipertensin arterial crnica si se dan dosis equivalentes, pero la nifedipina es ms efectiva en las urgencias hipertensivas.
Presentacin: Cpsula 10 mg. Dosis: 10 mg cada minutos va oral, se recomienda mximo dos dosis. Contraindicaciones: Depresin miocrdica grave Estenosis artica Cardiomiopata obstructiva Hipotensin. Captopril: Este medicamento actualmente se recomienda por va oral y no sublingual, ya que la nifedipina administrada por esta va y el captopril, se ha asociado a hipotensin brusca llevando incluso en algunos casos a infarto cerebral. Presentacin: Tableta 25 mg.
Dosis: 25 mg cada minutos va oral, mximo dos dosis. Contraindicaciones: Estenosis de la arteria renal uni o bilateral Hipotensin Insuficiencia renal. Clonidina Presentacin: Tableta 0,mg. Mecanismo de accin: Agonista de los receptores Alfa 2 presinpticos en la mdula oblongada, disminuyendo las catecolaminas circulantes y por ende el tono simptico perifrico. Presentacin: Tableta 1mg. Dosis: 1 mg cada 2 horas va oral valorando respuesta.
Mecanismo de accion: Bloqueador Alfa 1 postsinptico selectivo causando dilatacin arteriolar y venosa. En el sentido estricto de la palabra no existe cura de la hipertensin arterial esencial y ninguna forma teraputica es aplicable en todos los casos, sino que es extremadamente individual; la droga es importante, pero ello es tan solo una parte del manejo total, por lo tanto hablamos de manejo y no de tratamiento de la enfermedad, porque para poder lograr un control adecuado se debe incluir la correccin de los factores agravantes como el tabaquismo, obesidad, alcohol, etc.
Hypertensive emergencies: an update. Curr Opin Crit Care ; 17 6 Acelajado M. C; Calhoun D. Cardiol Clin ; Hebert Ch. Vidt D. Hypertensive Crises. Prim Care Clin Office Pract ; Marik P; Varon J. Hypertensive Crises: Challenges and Management. Chest ; ; Crisis Hipertensiva. Aggarwal M. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies.
Se puede manifestar como:. La cardiopata isqumica se caracteriza por la existencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno en el tejido miocrdico. En los Estados Unidos cerca de 1. En nuestro pas se estima que aproximadamente cinco colombianos presentan un evento coronario por hora y ocurren 45 muertes relacionadas con enfermedad coronaria al da.
Es un sndrome clnico transitorio que cae entre la angina estable y el infarto agudo del miocardio en el espectro clnico de presentacin de la enfermedad coronaria, y que va asociado a un incremento en el riesgo de muerte. Manifestaciones clnicas A la anamnesis, el paciente refiere dolor torcico opresivo irradiado a brazo izquierdo, cuello, mandbula, epigastrio o regin inter-escapular. El dolor torcico generalmente responde a nitratos y tiene una duracin menor de 30 minutos, que suele exacerbarse con el ejercicio fsico y aliviarse con el reposo.
Tambin suele acompaarse de sntomas denominado equivalentes anginosos: palpitaciones, disnea y sntomas vgales o disautonmicos sudoracin, frialdad, hipotensin.
El examen fsico, puede estar en lmites normales. En ocasiones se observa al paciente presionando o masajeando su precordio Signo de Levine mientras presentan el episodio de angina de pecho o se acompaa de ansiedad, palidez, diaforesis, sensacin de muerte y vasoconstriccin. Durante el episodio anginoso se puede auscultar arritmias, galope por S3 o S4, el primero relacionado con disfuncin sistlica y el segundo con disfuncin diastlica.
La auscultacin pulmonar suele ser normal o puede auscultarse la presencia de sibilancias o estertores como manifestacin de edema pulmonar, tambin pueden estar normotensos o hipertensos o hipotensos de manera refleja. Clasificacin Esta patologa tiene un amplio espectro de presentacin clnica que ha dado lugar a diferentes clasificaciones de acuerdo con las caractersticas de su cuadro clnico y paraclnicos, sin embargo no hay acuerdo unnime de cual es el ideal.
Segn la CCS Canadian Cardiovascular Society A pesar de que esta clasificacin ha sido propuesta para la Angina Estable, se ha tenido en cuenta en la angina inestable para la determinacin de la graduacin funcional de la angina de pecho. Ver tabla 1. Tabla 1. Segn Bertolasi Las agrupa en 5 tipos: Angina de reposo: La angina de pecho aparece mientras el paciente est en reposo o desencadenada por la actividad mnima y generalmente dura ms de 20 minutos, dentro de la primera semana de presentacin.
Angina in crecendo: Corresponde al paciente con una angina ya diagnosticada pero que ahora ha cambiado su patrn de presentacin hacindose los episodios ms frecuentes o ms duraderos o ms intensos pasar de la clase I a clase III o IV segn la CCS o que se desencadenan con un umbral menor de actividad.
Angina post infarto: Dolor torcico recurrente que se presenta entre 24 horas y un mes despus del infarto. Segn el Dr. Eugene Braunwald. Braunwald estableci una clasificacin con el objeto de dar un sentido de estratificacin de riesgo y enfoque teraputico al diagnstico de la angina inestable, y que ha sido acogida por considerarse prctica y de fcil aplicacin. En esta clasificacin entre ms reciente sea el comienzo de la angina inestable peor pronstico implica, as mismo, su relacin con eventos coronarios recientes, la ausencia de factores precipitantes angina secundaria o el tratamiento mdico previo son marcadores de mal pronstico.
Ver tabla 2. Reciente inicio. No en reposo. Ultimas 48 h. Bsicamente resalta la severidad de la angina y la circunstancia clnica que la precipita. El grado I es la angina que se presenta en los dos ltimos meses pero no en reposo.
La circunstancia clnica que precipita la angina se divide en A, B y C. Se refiere a A cuando es secundaria a una patologa que aumenta el consumo de oxgeno por parte del miocardio como son la taquicardia, fiebre, tirotoxicosis, hipertensin arterial severa, anemia, infeccin; se habla de B cuando es primaria, no precipitada por los eventos anteriores y es C cuando la angina se presenta en los primeros 15 das de un infarto de miocardio. Simultneamente utiliza una subclasificacin mediante un subnmero 1, 2 o 3, que ayuda a deducir la respuesta teraputica a los frmacos antianginosos y a su vez el pronstico.
Es 1 la angina sin tratamiento; 2 la angina con tratamiento por va oral y 3 la angina con tratamiento parenteral ptimo. Generalmente las anginas de intensidad II y III son las de peor pronstico por su evolucin a infarto o muerte y son las que requieren tratamiento parenteral a dosis ptimas en la unidad de cuidado intensivo coronario. Las anginas precipitadas secundariamente por una patologa, las llamadas A, frecuentemente se controlan al compensar la patologa desencadenante. TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction diseada por Antman y colaboradores que tiene la ventaja de ser prctica y de poder memorizarse fcilmente, adems se ha demostrado y validado su utilidad en este grupo de pacientes, incluso en la actualidad es usada en los protocolos de investigacin para evaluar la utilidad de las nuevas medidas teraputicas.
Con la informacin aportada por estos elementos aplicaremos la calificacin TIMI, donde se le asignar un valor de 1 punto cuando el factor este presente y 0 cuando este ausente, y la suma de los diversos factores permitir categorizar el riesgo, ver tabla 3. Tabla 3. De acuerdo al puntaje obtenido ubicaremos al paciente en uno de los tres grupos de riesgo: bajo puntaje de , intermedio puntaje de y alto puntaje de Es importante aclarar que los factores de riesgo coronario que se evalan en la TIMI son: historia familiar de.
Siguiendo un adecuado protocolo de diagnstico y estratificacin se puede definir el tratamiento a seguir y predecir el pronstico. Probabilidad de muerte o progresin a IAM no fatal en pacientes con angina inestable Otro algoritmo de actuacin y de clculo de riesgo, han aportado mayor eficiencia en la actuacin mdica junto con una relativa simplificacin en la toma de decisiones.
Sin descuidar el valor del clnico, la estratificacin del riesgo para progresin a infarto agudo de miocardio o evento fatal en estos pacientes, ha permitido establecer diversas pautas de manejo y estrategias teraputicas que permiten desde decidir el manejo ambulatorio u hospitalario de un paciente, hasta la realizacin o no de un procedimiento intervencionista de urgencia, ver tabla 4.
Paraclnicos Hemograma y Qumica sangunea: Se debe solicitar Hemograma completo para la determinacin basal de referencia y exclusin de anemia o enfermedades asociadas, electrolitos, pruebas de funcin renal, y uroanlisis, que adems de descartar condiciones comorbidas, ayudan a dosificar medicamentos y a determinar los riesgos de la angiografa coronaria; glicemia en ayuno y perfil lipdico dentro de las doce primeras horas de la admisin, si no se realiza esta medicin inicial, debe postergarse el perfil hasta despus de ocho semanas, ya que el estrs de la isquemia cardiaca altera los niveles de colesterol y triglicridos.
Sutiles cambios en el segmento ST o en la onda T no deben ser pasados por alto. El infradesnivel del ST predice enfermedad coronaria de tres vasos o del tronco principal izquierdo y por lo tanto mal pronstico. Algunos pacientes con angina inestable AI muestran elevacin del ST causado por obstruccin coronaria transitoria de trombos lbiles. En la angina variante o de Prinzmetal hay elevacin del ST transitoria por vasoespasmo. Biomarcadores Cardiacos: En angina inestable, estudios histolgicos muestran necrosis miocrdica an con CK total y MB normales.
En la prctica clnica estas enzimas deben ser normales; su elevacin cambia el diagnstico a un infarto de miocardio Q o no Q.
Por la posible evolucin de una AI a un infarto o ante la eventualidad en el diagnstico de ingreso de tratarse de un infarto en lugar de una angina, las enzimas deben seriarse peridicamente en las primeras 24 horas. La troponina ha llegado a ser estndar en trminos de cuidado de estos pacientes. La troponina I y T son ms sensibles y se pueden elevar a las tres horas de iniciada la isquemia, documentando que un valor menor de 0.
La sensibilidad y la especificidad para ambas troponinas son similares, sin embargo la elevacin de la troponina T en pacientes con AI identifica a un grupo de mayor riesgo para infarto o muerte. El incremento de la troponina T se considera un marcador de compromiso celular miocrdico y por lo tanto es considerada un indicador de mal pronstico. Las isoformas van mejorando la sensibilidad para el diagnstico de IAM dentro de las primeras 6 horas.
Tabla 4. Probabilidad de muerte o progresin a IAM no fatal en pacientes con angina inestable. Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo Ninguno de los Ninguno de los Al menos uno de los anteriores y anteriores y siguientes cualquiera de los cualquiera de siguientes los siguientes.
Angina sin Antecedente de antecedente Insuficiencia mitral cardiopata isqumica de cardiopata isqumica. Ecocardiograma Transtorcico: Si es realizado durante el episodio de angina, posiblemente detecta anormalidades segmentarias de la motilidad ventricular y funcin ventricular.
Tambin puede proporcionar informacin sobre enfermedad valvular concurrente o enfermedad pericrdica. Holter: No es un examen para realizar en el servicio de urgencias como parte de los paraclnicos para el diagnstico de AI. En AI este hallazgo se relaciona con un incremento de infarto y muerte a 2 aos de seguimiento. Medicina Nuclear: En los ltimos aos el estudio de perfusin miocrdica con radioistopos, ha ganado una importante posicin en los servicios de urgencias para el diagnstico de angina inestable.
Un resultado de perfusin miocrdica negativo indica baja probabilidad para el diagnstico de dolor torcico de origen coronario. Riesgo de sangrado Las complicaciones de sangrado son las complicaciones no isquemicas ms frecuentemente observadas en el manejo de los pacientes con SCASEST.
Calcular la depuracin de creatinina con la frmula de Cockcroft-Gault. Ajustar los medicamentos de acuerdo a la edad y el clculo de la depuracin de creatinina. Pacientes con SCA que ameriten cateterismo cardiaco y tienen alto riesgo de sangrado, se sugiere la realizacin de cateterismo radial.
Utilizar dispositivos de cierre vascular luego del procedimiento de hemodinamia. Si es necesario la terapia triple de aspirina, clopidogrel y warfarina, esta debe ser utilizada el menor tiempo posible. Evaluar riesgo de sangrado gastrointestinal y utilizar inhibidor de bomba de protones, si es necesario se prefiere pantoprazol.
Tratamiento La teraputica debe ser iniciada en urgencias desde el mismo momento de diagnstico o sospecha ante la presentacin clnica, debiendo continuarse y ajustarse segn la evolucin, en la unidad de cuidado intensivo, segn el riesgo del paciente. Manejo general Hospitalizar en la UCI para la monitorizacin cardiaca y hemodinmica. Va de acceso venoso para la administracin de los me- dicamentos. No es necesario el uso continuo a no ser que existan indica- ciones por hipoxemia.
Morfina 2 a 3 mg IV cada 5 a 30 minutos segn ne- cesidad, mximo 10 mg. Se indica en pacientes cuyos sntomas no han mejorado luego de la administracin de nitratos sublingual o nitrato IV o en quienes recurren los sntomas a pesar de la terapia anti-isqumica adecuada.
Reposo en cama hasta que el paciente pueda pasar al nivel de terapia no intensiva. Suspensin de la va oral las primeras seis horas, luego dieta lquida por 24 horas. La dieta debe tener las res- tricciones indicadas para cada caso, hiposdica en pa- cientes con hipertensin o sobrecarga de volumen, hipo- glcida en pacientes con diabetes y baja en colesterol y grasas saturadas en todos los pacientes.
Se recomienda 1. Sedacin con Alprazolam 0. Es prioritario diagnosticar y tratar todas las condiciones que puedan ser responsables de incrementos transito- rios en las demandas de oxgeno miocrdico, como in- feccin, fiebre, tirotoxicosis, hipertensin arterial severa, anemia, arritmias, exacerbacin de falla cardiaca pre- existente o enfermedades concomitantes y que pueden ser la nica intervencin que requiera un paciente con angina secundaria.
En una baja proporcin se encuentran pacientes con hipersensibilidad al frmaco por lo cual su uso est proscrito. Se recomienda para aquellos pacientes con alergia al AAS y es una buena alternativa teraputica. Actualmente hay estudios que recomiendan dosis de mg dosis nica 8 tabletas principalmente si el paciente va para una conducta intervencionista rpida , con esto se optiene una inhibicin ms rpida de la funcin plquetaria.
El tirofiban, eptifibatide y el abciximab se utiliza cuando se va a realizar intervencionismo coronario ms stent. No se debe administrar abciximab cuando no se planea realizar intervencionismo coronario. Metoprolol: IV a una dosis de 2,5 a 5 mg lento administrado en uno a dos minutos cada 5 minutos hasta una dosis mxima de 15 mg, luego continuar con Su recomendacin se ha basado en los efectos conocidos en la estabilizacin de la placa aterosclertica, mejora de la funcin endotelial, inhibicin en la formacin de los trombos plaquetarios y actividad antiinflamatoria.
Antioxidantes: En este grupo se encuentran las vitaminas A y E, los cuales se cree que son un medio probable pero no demostrado de disminuir la enfermedad cardiovascular. El BCIA incrementa la presin diastlica, mejorando de esta manera el flujo coronario distal a las estenosis crticas y tambin reduciendo la postcarga y el trabajo cardiaco y por ende el consumo de oxgeno miocrdico.
Angioplastia: Consiste en llevar un catter hasta el sitio de la estenosis coronaria y corregirla inflando un baln en la misma angioplastia con baln o dejando un stent luego de dilatar previamente con el baln angioplastia y stent. La angioplastia est indicada en pacientes con enfermedad de un vaso o multivaso en quienes la lesin responsable sea viable para ser intervenida.
Bypass coronario: Se trata de una ciruga en la que se realiza un puente bypass entre la aorta y el segmento distal de una coronaria estenosada. Este puente se hace con un injerto de safena o de la arteria mamaria. La ciruga mejora la morbimortalidad en un grupo bien definido de pacientes con disfuncin ventricular izquierda y compromiso de la arteria coronaria izquierda principal o enfermedad de tres vasos.
Los pacientes con enfermedad en la porcin proximal de la descendente anterior y con isquemia moderada a severa tambin se benefician de la ciruga. Clsicamente conocido como infarto subendocrdico o infarto no Q. El infarto no Q se diagnstica la mayora de las veces pasado un tiempo, al disponer del resultado del estudio enzimtico alterado.
El rea de necrosis se limita al tercio o mitad interna de la pared miocrdica. Las caractersticas del infarto sin onda Q se muestran en la tabla 6. Tabla 6. Caractersticas clnicas y paraclnicas del infarto subendocrdico sin onda Q.
El segmento ST suele estar descendido La elevacin de la CK es menor en el no-Q Menor incidencia de reinfarto pero mayor de isquemia recurrente Menor mortalidad Menores alteraciones segmentarias de la contractilidad. Aunque se ha demostrado que tiene mayor incidencia de episodios de angina recurrente y de reinfartos. Se ha demostrado que la actitud conservadora en el infarto sin Q, siempre que la evolucin del paciente lo permita, y con el tratamiento adecuado, tiene ms supervivencia y menos mortalidad que los casos en los que se utiliz la terapia invasiva.
El manejo mdico recomendado es similar al de la angina inestable. La incidencia de complicaciones en el primer ao es alta, siendo el periodo ms crtico los tres primeros meses. Infarto Agudo del Miocardio La cardiopata isqumica es considerada en la actualidad el principal problema de salud mundial, no slo por su morbilidad y mortalidad, sino por la secuela de invalidez que trae consigo.
En la mayora de los pases ocupa un lugar preponderante, llegando a causar 7,2 millones de muertes al ao en todo el mundo.
Est entidad an representa la causa ms comn de muerte en USA, donde ocurren aproximadamente 1. La enfermedad es ms frecuente en los hombres y aumenta con la edad, esta frecuencia tambin aumenta en la mujer despus de la menopausia. En nuestro pas hasta representaba la segunda causa de mortalidad despus de las muertes violentas, y actualmente se considera que este orden ha cambiado, porque ocupa el primer lugar.
Definicin Es la muerte de tejido cardiaco resultante de la ausencia de flujo sanguneo, isquemia que se prolonga por ms de 30 minutos, originando necrosis y desencadenando una disfuncin metablica con alteracin de la contractilidad y relajacin ventricular. El rea de la necrosis abarca la totalidad del espesor de la pared miocrdica.
Espasmo coronario cocana, estrs, suspensin nitroglicerina Embolia arterial coronaria endocarditis infecciosa Arteritis Les, LES Traumatismo de las arterias coronarias contusin Hiperplasia de la intima anticonceptivos orales, puerperio Fibrosis coronaria por radioterapia Diseccin artica Hematolgicas estados de hipercoagulabilidad Anomalas congnitas de las arterias coronarias aneurisma arteria coronaria Infecciosas citomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori Valvulopatas estenosis artica, insuficiencia artica.
Factores predisponentes Entre los pacientes que desarrollaron IAM, se ha relacionado los siguientes factores predisponentes, ver tabla 8. Se ha podido determinar que existe una periodicidad circadiana en el comienzo de los episodios del infarto, encontrndose un pico de incidencia cercano a las a. Esto parece estar relacionado porque en horas de la maana se presenta normalmente un aumento de las catecolaminas plasmticas, el cortisol y la agregabilidad plaquetaria.
Manifestaciones clnicas Anamnesis La historia clnica es la piedra angular en el cul se debe hacer nfasis. Refiere dolor localizado en el precordio, retroesternn o epigastrio especialmente en el infarto agudo del miocardio de la pared inferior opresivo, constrictivo, sensacin de peso o ardor, con una duracin mayor de 30 minutos promedio 4 a 8 horas irradiado a extremidades superiores con mayor frecuencia al brazo izquierdo en su cara interna , regin interescapular, maxilar inferior o cuello con sensacin de atoramiento.
Los pacientes suelen realizar el gesto clsico de colocar el puo cerrado sobre el esternn, presionndolo o masajendolo signo de Levine.
Suele acompaarse de sntomas disautonmicos nu- seas, vmitos, diaforesis frialdad, palidez mucocutnea, ansiedad, aprehensin, inquietud, nerviosismo, sensa- cin de muerte inminente.
Examen fsico La presin arterial puede presentar una de las siguientes variaciones, la hipertensin generalmente es refleja. Cuando se presenta la hipotensin arterial asociada a bradicardia se conoce como el reflejo de Bezold- Jarisch. La fiebre aparece horas despus del IAM, como una respuesta inespecfica a la necrosis tisular, a menudo puede llegar alcanzar 38,6C y desaparece hacia el sptimo da. La taquipnea inmediatamente despus del IAM es secundaria al dolor y angustia del paciente. Tambin se puede auscultar un soplo sistlico transitorio o persistente asociado a insuficiencia mitral secundaria a disfuncin de un msculo papilar o dilatacin del ventrculo izquierdo, estas complicaciones frecuentemente estn relacionadas con IAM inferior con extensin posterior que compromete el msculo posteromedial.
Tambin puede ascultarse soplo holosistlico en el borde esternal izquierdo y derecho, no irradiado a la axila izquierda y acompaado de frmito en la ruptura del tabique interventricular. Se describe frote pericrdico especialmente en IAM transmural entre las 48 y 72 horas de evolucin del infarto que desaparece rpidamente. Tambin en ocasiones aparece un frote tardo hacia la segunda semana post- infarto Sndrome de Dressler. Los estertores crepitantes encontrados son debidos a la hipertensin de fin de distole del ventrculo izquierdo secundario a la disfuncin muscular cardiaca por la isquemia aguda.
La auscultacin de S3 se asocia con un mal pronstico pues se correlaciona con un extenso dao miocrdico o insuficiencia cardiaca y el S4 se asocia a una contraccin vigorosa de la aurcula izquierda por disminucin de la distensibilidad ventricular.
En los ancianos los sntomas no son tpicos, pueden presentar diaforesis, nuseas, vmitos, palpitaciones y mareos por las descargas autonmicas. Clasificacin del IAM a. Clasificacin de Killip y Kimball La clasificacin Killip y Kimball ayuda a determinar el pronstico, basado en la presencia y gravedad de los estertores detectados en los pacientes con IAM, ver tabla Uno de los conceptos ms interesantes es la Clasificacin Clnica del Infarto Agudo del Miocardio, ver tabla Tabla Clasificacin clnica del infarto agudo del miocardio.
Tipo 1: IAM espontneo causado por isquemia secundaria a erosin, ruptura, fisura o diseccin de placa en la arteria coronaria.
Tipo 2: IAM causado por isquemia debido a un aumento de la demanda de oxgeno o disminucin de la demanda secundario a espasmo de la arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensin o hipotensin. Tipo 3: muerte cardiaca sbita con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica asociada a supradesnivel ST o nuevo bloqueo de rama izquierda, sin disponibilidad de marcadores.
Tipo 4: A. IAM secundario a angioplastia coronaria. IAM secundario a trombosis del stent. Tipo 5. IAM secundario a ciruga de revascularizacin coronaria.
Paraclnicos Electrocardiograma ECG : El criterio ms constante en el ECG y decisorio para el tratamiento con trombolisis o angioplastia es la lesin subepicrdica en dos o ms derivaciones adyacentes, manifestada como elevacin del segmento ST de convejidad superior mayor de 0. El Infarto del Miocardio presenta varias fases durante su evolucin aguda, ver tabla Distribucin de las arterias epicrdicas, localizacin anatmica y los cambios en el electrocardiograma.
La arteria coronaria descendente anterior izquierda DA irriga la pared anterior del ventrculo izquierdo, el septum anterior y usualmente el pex del ventrculo izquierdo; la arteria descendente anterior tiene ramas septales y diagonales.
La arteria coronaria derecha CD irriga la pared ventricular inferior izquierda, usualmente el septum inferior, la mayora del ventrculo derecho y el nodo sinusal. La arteria coronaria circunfleja CX recorre el surco atrioventricular A-V ; las ramas obtusas marginales irriga la pared lateral y posterolateral del ventrculo izquierdo. En la tabla 13 se relaciona el compromiso del ECG de acuerdo a la pared comprometida.
Cambios Hiperagudos: Ondas T altas simtricas de base ancha y picudas como signo de isquemia subendocrdica. Aumento del tiempo de activacin ventricular, manifestado como prolongacin de la onda R o Q. Aumento de la amplitud de las ondas R. Cambios Agudos: Supradesnivel convexo del segmento ST terminando en una onda T con tendencia a ser negativa, en las derivaciones frente a la zona del infarto.
Depresin del segmento ST en derivaciones orientadas en superficie distante no lesionadas. Cambios Subagudos: El supradesnivel del segmento ST se mantiene unos pocos das retornando a la lnea isoelctrica ms temprano en los infartos de cara inferior comparado con los de cara anterior. El supradesnivel persistente en la cara anterior por ms de dos semanas, puede indicar la presencia de un aneurisma ventricular.
Cambios Antiguos: Corresponde a la fase estabilizada del Infarto Antiguo donde se observa ondas Q patolgicas, las cuales hacen parte del complejo QS, QR o Qr, lo que origina una imagen de mala progresin de la onda R en las derivaciones precordiales.
La onda T en un principio son negativas y simtricas, tiende a normalizarse posteriormente. Biomarcadores sricos: La utilizacin de los marcadores srico cardiaco para el diagnstico del IAM son particularmente importantes cuando los cambios electrocardiogrficos son difciles de interpretar. Las determinaciones seriadas de enzimas son frecuentemente la nica forma para corroborar o descartar el diagnstico del IAM.
Las ms usadas como ayuda diagnstica, seguimiento y pronstico del IAM son las relacionadas en la tabla Supradesnivel del PQ y P deforme. Nuevos Biomarcadores: Teniendo en cuenta que la troponina no detecta isquemia en ausencia de necrosis, este marcador no identifica pacientes de riesgo con angina inestable y que se pueden beneficiar de otras estrategias de tratamiento. Actualmente se realizan estudios para identificar nuevos marcadores de isquemia miocrdica, de activacin de la coagulacin, de formacin de trombos y de ruptura de la placa.
Dentro de estos los ms estudiados son:. Disfuncin endotelial: molculas de adhesin, selectina P y E. Inflamacin: ligando CD 40, mieloperoxidasas, amiloide srico A, factor de crecimiento plaquetario, interleuquina 6, factor de necrosis tumoral alfa, PCR. Proteolisis: metaloproitenasas. Estrs oxidativo: fosfolipasa A2 asociada a lipoprotenas. Isquemia: albumina modificada por isquemia. Funcin renal: cistatina C.
Necrosis: mioglobina, protenas ligadoras de cidos grasos del corazn. Radiografa de Trax Porttil: En la mayora de los pacientes la radiografa de trax es normal. Puede tambin mostrar alteraciones asociadas Aneurisma artico, etc. Ayuda en el diagnstico diferencial Neumona, Neumotrax, etc.
La presencia de cardiomegalia hace considerar la posibilidad de dilatacin ventricular y deficiente funcin ventricular. Ecocardiograma: Es til para detectar las complicaciones mecnicas del IAM como trombos, aneurisma, derrame pericrdico, extensin a ventrculo derecho en caso de sospecha clnica, tambin para la valoracin segmentaria de la contractilidad y ruptura del septum, tambin en la deteccin de aneurisma el cual es ms frecuente en el pex y se observa persistentemente en sstole y en distole.
Gammagrafa Miocrdica con Pirofosfatos: Utilizada cuando la clnica y los paraclnicos no son concluyentes, por ejemplo en pacientes con bloqueo de rama izquierda, estado de post-ciruga cardiaca con infarto previo, evaluacin de angina inestable, reinfarto o extensin, infarto en post-operario de ciruga cardiaca y en el infarto o extensin al ventrculo derecho.
Es til en la evaluacin de infartos a partir de las primeras 24 horas hasta los 7 das despus de presentado el infarto. Falsos diagnsticos positivos se ha observado en pacientes con angina inestable, miocarditis, masaje cardiaco, fracturas costales, calcificaciones cutneas y valvulares. Gammagrafa de Perfusin Miocrdica con Talio: Es til en las primeras 6 horas y tiene un alto valor predictivo en la fase aguda y est indicado en el ECG no diagnstico, en la alteracin de la actividad ventricular, bloqueo de rama izquierda y pacientes con marcapaso.
Existe una limitante y es la imposibilidad de diagnosticar infartos del ventrculo derecho mediante estudios de perfusin. La ventriculografa tiene utilidad en el IAM del ventrculo derecho, evidenciando la disminucin de la fraccin de eyeccin. Estudios de Viabilidad Miocrdica: Se considera un mtodo de diagnstico cercano al patrn de oro, permitiendo la evaluacin del tamao del infarto, fraccin de eyeccin y motilidad de las paredes. La evaluacin de la fraccin de eyeccin permite hacer una correlacin con el riesgo y mortalidad.
Isquemia con Dipiridamol o Adenosina: Se utilizan en los pacientes que no pueden hacer ejercicio en forma adecuada o si el ecocardiograma de estrs no est disponible o su resultado no es concluyente. Tratamiento a. Medidas generales Pasar a UCI durante 48 72 horas. Si no se presentan complicaciones se puede trasladar a una habitacin.
Monitorizar con el fin de identificar arritmias potencialmente letales y tratarlas en forma adecuada. Inicialmente suspender la va oral por ocho 8 horas ante la posibilidad de complicaciones.
Las comidas no deben ser copiosa, porque pueden precipitar ataques de angina de pecho ya que se asocian con un incremento en el consumo de oxgeno miocrdico. Ansioltico de vida media larga para evitar la tolerancia, tipo Alprazolam 0.
Canalizar vena con catter tipo drum en antebrazo en el paciente hemodinmicamente inestable. Reposo absoluto en posicin semisentado solo las primeras 24 horas, pues de lo contrario se aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y desacondicionamiento muscular.
A partir de este momento se permite que el paciente se levante a la silla y cuando han pasado 48 horas, pasar al bao recomendndole no realizar maniobras del tipo de valsalva. Analgesia con Morfina, diluyendo una ampolla hasta 10 cc en SSN, aplicando cc mg cada minutos hasta que ceda el dolor torcico mximo 10mg como dosis total.
Est indicada en IAM pared anterior, por la tendencia que existe al aumento del tono simptico. En caso de IAM de pared inferior se recomienda Meperidina, diluyendo una ampolla hasta 10 cc de SSN, aplicando cc mg cada minutos hasta que ceda el dolor torccico, mximo mg como dosis total. Hay que tener mucha precaucin en los pacientes con EPOC y seniles con la analgesia opioide morfina y meperidina.
Balance de lquidos administrados y eliminados. Por el uso de trombolticos tratar de evitar procedimientos invasivos catter central, sondas etc.
Si los Betabloqueadores estn contraindicados valorar uso de calcioantagonistas tipo Verapamilo o Diltiazem. Captopril: Se inicia en las primeras 24 horas a una dosis de 6. Explicar a los familiares sobre el diagnstico y potenciales complicaciones con los trombolticos, para lo cual se recomienda hacer firmar una hoja de consentimiento de procedimientos especiales.
Estreptoquinasa STK : 1. La STK es el ms utilizado en nuestra institu- cin. Alteplase rtPA : 15 mg en 2 minutos, 35 mg en 30 minutos y 50 mg en 60 minutos, dosis total de mg. En la tabla 15 se describen las principales caractersticas de los trombolticos utilizados enColombia.
Trombolitico EStreptoquinasa Alteplase Tenecteplase 1. Seleccin del tromboltico: La seleccin del tromboltico a utilizar depender de las siguientes consideraciones:. As mismo, se utilizar cuando el enfermo tenga alergia a la STK o haya recibido tratamiento previo en un periodo menor a 1 ao.
STK: Es de eleccin en pacientes mayores de 75 aos, en el IAM de pared inferior con buen pronstico, y en aquellos enfermos que son atendidos transcurridas ms de 6 horas desde el inicio de los sntomas. Criterios de inclusin: A. Clnicos: Pacientes con dolor torcico consistente con IAM. Electrocardiogrficos: Dolor precordial acompaado de: Elevacin segmento ST de convejidad superior mayor de 0.
Elevacin segmento ST de convejidad superior mayor de 0. Depresin del segmento ST con onda R prominente en la derivacin V2 y V3 si se sospecha infarto posterior. Bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo. Tiempo de aparicin de los sntomas: Menos de 6 horas: Tiempo donde se obtiene mayor beneficio con el uso del tromboltico.
De 6 a 12 horas: Menor beneficio, sin embargo hay algn grado de beneficio importante. Ms de 12 horas: Menos til, pero se ha observado beneficio cuando persiste continuamente el dolor torcico o cursa con dolor intermitente. Edad: Menor de 75 aos: Claros beneficios.
Mayor de 75 aos: Pocos son los beneficios, mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas. El IAM en mayores de 75 aos tiene una alta mortalidad, con o sin trombolticos; pero su uso disminuye la morbimortalidad en forma significativa. Criterios de exclusin: A. Contraindicaciones absolutas: Rechazo por parte del paciente. Sangrado interno activo o ditesis hemorrgica no incluye mestruacin. Trauma facial o cerebral significativo o ciruga reciente intracraneal o intraespinal dentro de los tres primeros meses.
Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes. Neoplasia Intracraneana conocida primaria o metstasis. Malformacin arteriovenosa o aneurisma intracraneal conocida. ACV isquemico dentro de los primeros tres meses, excepto el ACV isquemico agudo menos de tres horas de evolucin.
Otros ACV o eventos cerebrovasculares de menos de un 1 ao de evolucin. Sospecha de diseccin de aorta. Pancreatitis aguda. Ciruga mayor reciente menor de dos semanas. Punciones como: biopsia heptica o puncin lumbar.
Contraindicaciones relativas: Endocarditis infecciosa. Anticoagulados con INR mayor a tres 3. Trauma severo reciente o ciruga mayor menor a tres 3 semanas.
P prolongada y traumtica mayor de 10 minutos. Puncin vascular en sitio no compresible externamente. Hemorragia interna reciente, dos 2 a cuatro 4 semanas. Enfermedad heptica avanzada. TBC pulmonar activa con cavitacin. Alergia o previo uso de STK entre el quinto 5 da y dos 2 aos. Embarazo o primera semana posterior al parto.
Historia de HTA severa crnica de difcil control. Historia de ACV mayor a tres meses. Seguimiento electrocardiogrfico: Al ingreso y al inicio de la infusin STK. Al finalizar la infusin STK. Luego cada seis 6 horas en las primeras 24 horas. Finalmente uno al da hasta dar de alta al paciente de la UCI. Se pueden requerir ECG adicionales dependiendo de la evolucin del paciente.
Criterios de reperfusin: Mejora del dolor. Normalizacin del segmento ST. Aparicin de la onda Q temprana. Pico enzimtico temprano CK total y MB. Aparicin de arritmias de reperfusin, ectopia ventricular, ritmo idioventricular acelerado o taquicardia ventricular.
Reflejo de Bezold Harish Bradicardia e Hipotensin arterial. Lista de chequeo para decidir la trombolisis. Historia de enfermedad estrucctural del sistema nervioso Si No central. Trauma en cara y trauma cerrado en crneo significativo Si No en los primeros tres meses previos. Sangrado o problemas de la coagulacin. Si No Embarazo. Si No Reanimacin cardiopulmonar mayor a 10 minutos. Si No Enfermedades sistmicas serias cncer avanzado o Si No terminal, enfermedad renal o heptica severa.
Edema pulmonar. Muchas gracias de antemano y felicidades por tus interesantes aportaciones. Se ve que lleva un trabajo en la sombra muy importante. Son necesarias herramientas de este tipo para unificar criterios en el mundo de las urgencias. Y es que yo tengo algunos pero ya son atrasados. Te felicito por tu pagina y por compartir.
Te seguiremos apoyando. Enhorabuena por este trabajo que has hecho. Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Complejo Hospitalario Universitario de Toledo. ISBN EPES Protocolos SVAE. ECG Telegraph I — 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas. Intoxicaciones agudas: bases para el tratamiento en un servicio de urgencias. Incidentes NBQR. Rescate sanitario. SUMMA Extrication from cars during road traffic accidents.
Lenguaje enfermero Lenguaje enfermero: identidad, utilidad y calidad. NANDA Miguel Vassallo Responder. Bueno dia disculpe quisiera saver como puedo obtener todas pero quisiera q me lo manden por cuaenta de face y poder descargar Responder.
0コメント